Alimentación || Del recién nacido patológico
La presencia de enfermedad congénita o adquirida en un recién nacido, a término o pretérmino, conlleva una serie de problemas asistenciales de difícil solución. A ello se suma la necesidad de nutrir adecuadamente a estos niños por encontrarse en un período en el que los trastornos derivados de una incorrecta alimentación pueden contribuir a agravar la situación clinica y/o que tenga repercusiones posteriores, a corto y/o largo plazo, sobre el desarrrollo y crecimiento del niño

Es bien conocido que en el recién nacido pretérmino una adecuada nutrición favorece la disminición de la morbimortalidad y mejora su desarrollo psicomotor. Pero realmente en el momento actual no se conoce bien el tratamiento nutricional del recién nacido inmaduro, sus necesidades metabólicas y sus consecuencias. Existe gran desconocimiento sobre la mejor alimentación y el tratamiento dietético para niños pretérmino y sobre el que parece necesario realizar apropiadas investigaciones

Patología neonatal

El estudio de la fisiopatología fetal y de la transición de la vida intra a la extrauterina ha tenido una repercusión directa en el descenso de la mortalidad y de las secuelas relacionadas con problemas originados con el nacimiento. Pero las malformaciones, junto con la inmadurez y su patología asociada, son los responsables en gran medida, en recién nacidos con peso de nacimiento igual o menor a 1000 gramos, de la mortalidad y de las secuelas.

Siguen teniendo importancia los problemas asfícticos del recién nacido a término. Se sabe que las formas menos graves pero más prolongadas de asfixia se asocian con mayor daño neurológico, que aquellas en las que la alteración es intensa pero breve. La aplicación de la ecografía bidimensional y la tridimensional, entre otras nuevas exploraciones, ha favorecido el diagnóstico de la patología malformativa fetal, pero la detección de la asfixia fetal necesita de más y mejores adelantos.

La patología neonatal en relación con los errores innatos del metabolismo es otro gran capítulo que añade dificultades a la alimentación y nutrición consecuente de los niños afectos.

Enfermedades frecuentes en el recién nacido

Respiratorias
* Aspiración de meconio. Produce obstrucción mecánica a la respiración y neumonitis química.
* Membrana hialina. Presencia de riego sanguíneo en zonas pulmonares no ventiladas. Produce hipoxia, acidosis respiratoria y metabólica, con incremento de la frecuencia respiratoria.

Hematológicas
* Anemia. Las tasas de hemoglobina son inferiores a 14 g/dL
* Hemorragia R.N., síndrome. Se presenta 1-2 días tras el parto. Más frecuente en prematuros. Se debe a deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K.
* Hemólisis por isoinmunización materna. Una incompatibilidad Rh que afecta al 5% de las parejas.
* Hidrops fetalis. Edema generalizado del feto o del neonato originado por causas no inmunes.
* Hiperbilirrubinemia. Puede originar kernicterus, entidad producida por infiltración de productos de bilirrubina en ganglios basales cerebrales.
* Ictericia fisiológica. Comienza en las primeras 24 horas de vida. Es frecuente. Se debe a destrucción elevada de hematíes
* Ictericia por leche materna. Debido al pregnanodiol materno que bloquea la conjugación de la bilis
* Policitemia e hiperviscosidad. Debido a transfusión placentaria, o materno fetal, o feto-fetal
* Trombocitopenia inmune. Madre con púrpura trombocitopénica autoinmune puede transferir anticuerpos al feto produciéndole trombocitopenia.

Infecciones. Pueden ser: intrauterinas, postnatales, intraparto. Las presentes en las 72 horas tras el nacimiento suelen ser intrauterinas o intraparto.
Enterocolitis necrotizante. Más frecuente en prematuros. Presenta: distensión abdominal, ileo, heces hemorrágicas, neumatosis intestinal.
Chlamydia. La infección puede ser intraútero o intraparto. Se detecta neumonía, conjuntivitis.
Citomegalovirus. Causa frecuente de infección congénita. Puede producir aborto y malformaciones del SNC. También hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia.
Rubeola. La infección materna ocasiona abortos y malformaciones
Sifilis prenatal. El paso de la madre al feto del microorganismo causal puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.
Toxoplasmosis. La clínica suele ser escasa o bien presentar fatiga, mialgias y bajo peso de nacimiento También anomalias del SNC y hepatomegalia.

Manifestaciones clínicas de las enfermedades

Los principales signos sugerentes de enfermedad en un recién nacido suelen ser: a) llanto anormal, con quejidos, b) duerme demasiado, c) no succiona bien, d) hipotonia muscular y disminución de la actividad motórica, e) piel de color grisáceo o morado, f) temperatura superior 38.0º C o inferior de 36.0º C

Los síntomas más frecuentes de enfermedad en un recién nacido incluyen: vómitos, diarreas, tos, dificultad respiratoria y síntomas de infección. Pueden ser sutiles y no tan característicos como en el niño mayor.

Asistencia neonatal

Es en los recién nacidos de peso inferior a 1000 gramos al nacer y más concretamente en los menores a 650 gramos donde se concentra el mayor porcentaje de fallecidos en el periodo neonatal y donde igualmente se presenta el mayor grado de secuelas con riesgo de discapacidad. Aunque es necesario seguir trabajando en reducir la mortalidad en los grupos de edad gestacional a termino, en los próximos años, el objetivo debería consistir en reducir los problemas relacionados con la inmadurez.

La mejor asistencia perinatal y el mejor tratamiento de la patología obstétrica, la reducción de los riesgos fetales evitanto tóxicos maternos, la prevención y el tratamiento de las infecciones de la gestante, la maduración fetal intrautero y la atención especializada al parto pretérmino deben llegar a ser una rutina generalizada en el tratamiento antenatal de la inmadurez.

Lactancia en el recién nacido de alto riesgo, enfermo o prematuro

Dar a luz un recién nacido de alto riesgo, enfermo o prematuro no significa que la madre no pueda darle el pecho. Existen razones que indican la conveniencia de alimentar a estos niños con leche materna. Hay que superar unas dificultades y ciertamente se requiere más paciencia y dedicación que en la lactancia de un niño sin problema alguno. El momento en el que la madre puede comenzar a amamantar depende de la madurez cerebral y de los sistemas y funciones corporales del niño.
Hasta que el niño pueda mamar, la madre debe comenzar a extraer su leche y mantenerla en un sistema apropiado de conservación. Esta leche permitirá que el niño obtenga unos beneficios, tan pronto como haya alcanzado la suficiente maduración para tolerar la alimentación por vía oral o por sonda

Alimentación enteral

El aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menores a 20 mL/Kg/dia, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberación de péptidos gastrointestinales se ha denominado alimentación enteral mínima o alimentación trófica. El inicio precoz del aporte enteral, mínimo si el niño está en situación inestable o en aumento si es un prematuro sano y vigoroso, es clave en el período de transición.

El aporte enteral de pequeños volúmenes de leche, como 4 mL/Kg / día, modifica la motilidad intestinal con aparición de patrones más ordenados y menor duración del tránsito intestinal. Los nutrientes en la luz, especialmente proteínas y grasas, liberan hormonas tróficas y péptidos como gastrina, colecistoquiinina, motilina, neurotensina, entre otros factores

Con el uso de alimentación trófica en la primera semana de vida se ha observado una mejor evolución de crecimiento, tolerancia alimentaría, menor número de episodios de sepsis, y no se han visto aumentados los riesgos potenciales tales como aspiración pulmonar o trastornos respiratorios.

Inicio
La recomendación actual es de iniciar precozmente la alimentación enteral, desde el primer día, en el prematuro relativamente sano, que no tenga importante alteraciones perinatales, y no tener en cuenta el peso.

En el prematuro enfermo debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica, pero es deseable no retrasar el inicio del aporte oral, con leche materna y volúmenes de 10 a 15 mL /kg/día, para producir efectos tróficos deseables.

En presencia de ciertas patologías como asfixia grave, poliglobulia, cardiopatías congénitas, cianóticas y otras, el inicio de la alimentación enteral también se difiere hasta que se alcanza una mayor estabilidad funcional en el niño.

Alimento
La leche materna debe ser la primera elección, aunque tiene menor contenido de proteínas, calcio y fósforo que los necesarios para un crecimiento adecuado. El uso de fortificantes permite aprovechar las ventajas y minimizar los déficits nutricionales de la leche materna. Existen en el comercio gran cantidad de leches que pueden elegirse como alimento inicial.

Forma de administración
La práctica más reconocida es la administración por sonda naso u orogástrica en bolos lentos, fraccionados cada 3 horas, de leche bien homogenizada. El paso a la alimentación oral debe tener en cuenta la existencia de una adecuada maduración de la succión-deglución. El residuo gástrico es frecuente en la alimentación muy fraccionada ya que el tiempo medio de vaciamiento del estómago es de unos 30 minutos para la leche materna

Cantidad
Se recomienda que la cantidad inicial de la alimentación enteral se encuentre entre 12 mL por día y 20 mL por Kg por día. También, el aumentar los volúmenes de 10 a 25 ml /kg/día, observando la tolerancia alimentaría: distensión abdominal, aumento del residuo, vómitos, modificaciones en las deposiciones o en el aspecto general. Si la tolerancia no es óptima se debe disminuir o suspender la alimentación, según la intensidad de los síntomas encontrados. El volumen se aumenta progresivamente hasta 150 mL por Kg por día

Tolerancia alimenticia
El problema más frecuente en la alimentación del prematuro es la mala tolerancia, especialmente en el período de transición. La presencia de residuo gástrico, regurgitación, distensión abdominal y disminución en la frecuencia de deposiciones sugiere intolerancia. Otros signos son vómitos o deposiciones sanguinolentas.

Suspensión del aporte enteral
Es difícil establecer una pauta general que permita suspender o continuar con el aporte enteral ante signos de mala tolerancia alimentaría. No existen trabajos clínicos controlados ni tampoco algún examen objetivo, sensible y especifico para establecer el riesgo real. Debe evaluarse el conjunto de los antecedentes y de la presentación clínica.

Alimentacion parenteral

Puede ser parcial o total. Aunque está claro que la vía enteral resulta insuficiente para mantener las necesidades metabólicas en algunos recién nacidos inmaduros, sin embargo aún no se conoce bien cual debe de ser la composición de las soluciones parenterales.

Actualmente se preconiza el empleo precoz de soluciones de aminoácidos. Acerca de la administración de soluciones lipídicas existen dudas sobre el momento de iniciar su administración y cual debe ser su composición y forma de administración. Las fórmulas nutricionales enterales y los preparados que fortifican la leche materna han significado una gran avance en el tratamiento nutricional de estos niños.

Indicaciones
Son las siguientes a) en el prematuro hasta que el aporte enteral alcance 70-80% de los requerimientos.b) en el R.N.con patología malformativa gastrointestinal o adquirida, c) cualquier recién nacido, con otro tipo de patología, que no logre alcanzar un peso adecuado en una semana.

Requerimientos

Energía. Para el mantenimiento: 50-60 kcal /kg/día, para el crecimiento 80 kcal /kg/día

Glucosa. Su aporte debe constituir al menos el 20% de las calorías, para que no se produzca neoglucogénesis con cetosis. Si se mantienen niveles de glucemia superiores a 200 mg/100 mL se debe administrar insulina.

Lipidos La dosis de 0,5 g/kg/día de lípidos endovenosos permite evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. La tolerancia es poco predecible, lo que obliga a controlar estrictamente infusiones mayores de 2 g/kg/día.y a realizar unas infusiones lentas. Se usan solución de lípidos al 20% (2 kcal/mL) o 10% (1,1 kcal/mL).

Proteinas. Se utilizan aminoácidos, en la proporción de proteína/energía 1:25. Su uso mejora la tolerancia por los carbohidratos y disminuye el catabolismo proteico. Los potenciales problemas del uso de aminoácidos son: acidosis metabólica, hiperamonemia, aumento del nitrógeno ureico, colestasia, hiperosmolaridad y toxicidad cerebral.

Minerales. Sodio: en las primeras 3-4 semanas de vida pueden necesitarse altos aportes de sodio (6 mEq/kg/día). Cloro: el aporte de cloro superior a 6 mEq/kg /día puede producir acidosis metabólica hiperclorémica. La relación Ca/P debe ser de 1,3:1.

Oligoelementos. El aporte de zinc debe realizarse si la alimentación parenteral se prolonga más de 1 semana. Si es superior a 2 semanas debe agregarse cobre, cromo, selenio, manganeso, además del zinc y de otros elementos traza.

Vitaminas. Vitamina K debe administrarse cada 7 días, si no se ha iniciado alimentación enteral o se usan antibióticos más de 8 días. El exceso de riboflavina puede generar productos foto-oxidativos, potencialmente tóxicos



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